Žádáme o ověření nároku na poskytnutí nezbytné zdravotní péče a vydání potvrzení dočasně nahrazující EHIC (REPL) pro níže uvedeného pojištěnce.(Údaje označené * jsou povinné. V případě Německa, Nizozemí a Švýcarska prosím vyplňte i adresu případně pojišťovnu ve státě pojištění.)
Bydliště a pojišťovna ve státě pojištění:
Identifikace žádajícího poskytovatele zdravotní péče:
Které české pojišťovně budete péči vykazovat:
Nepovinná příloha (např. naskenovaný doklad):
Děkujeme Vám za vyplnění žádosti.
Kancelář zdravotního pojištění.
Kompletní kontakty naleznete zde!Kancelář zdravotního pojištění, Praha 3, Žižkov, nám. W. Churchilla 1800/2, PSČ 130 00, Tel: +420 236 033 411, IČ: 70938393Email: info @ kancelarzp.cz ; www: http://www.kancelarzp.cz/; Datová schránka: 939ut2i