Uplatnění nároku pojištěnce Makedonie na zdravotní péči v ČR

Makedonský pojištěnec by se měl pro uplatnění nároku na zdravotní péči v ČR na základě Smlouvy o sociálním zabezpečení mezi ČR a Makedonií zaregistrovat u některé z českých zdravotních pojišťoven.

  • Česká zdravotní pojišťovna mu vydá Potvrzení o registraci, se kterým se makedonský pojištěnec v případě potřeby obrací na zdravotnické zařízení.
  • Makedonský pojištěnec předloží lékaři výše uvedené Potvrzení, na němž je uvedeno zejména zvlášť generované číslo pojištěnce v ČR, doba, po níž má nárok na zdravotní péči a rozsah zdravotní péče, na který má nárok.
  • V tomto případě je makedonský pojištěnec považován za českého pojištěnce a jeho péči reviduje a hradí česká zdravotní pojišťovna, která mu Potvrzení vydala.
  • Rozsah poskytované péče se řídí tím, co je na Potvrzení uvedeno. V naprosté většině případů to bude nutná a neodkladná péče.
  • Výjimečně může jít o péči plánovanou. Ta by však musela být předem se zdravotnickým zařízením domluvena.
  • V případě makedonského důchodce, bydlícího v ČR není rozsah péče omezen. Tyto osoby mají na Potvrzení uveden nárok na plnou péči podle našich předpisů, jako kdyby šlo o české pojištěnce.
  • Hospitalizace zaregistrovaného pojištěnce s nárokem na nutnou a neodkladnou péči by měla být bezodkladně oznámena české pojišťovně, která mu vydala Potvrzení, pokud možno prostřednictvím formuláře Oznámení o nemocničním léčení CZ/RM 113. Oznámení lze provést i neformálně.

Úhrada péče poskytnuté na základě Smlouvy o sociálním zabezpečení mezi ČR a Makedonií

Česká pojišťovna v místě pobytu hradí a reviduje péči poskytnutou registrovanému makedonskému pojištěnci ve stejných termínech a za stejných podmínek jako za své pojištěnce.
Vykazuje se výkonovým způsobem podle vyhlášky č. 134/1998 Sb. v platném znění, kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Hradí se na základě vyhlášky, kterou se stanoví výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro dané pololetí s použitím hodnoty bodu v lůžkové péči a u ostatní zdravotní péče podle výsledků dohodovacího řízení vydaných v příslušném Věstníku MZ ČR podle jednotlivých segmentů

POSTUP V PŘÍPADĚ, ŽE SE MAKEDONSKÝ POJIŠTĚNEC U ČESKÉ ZP NEREGISTROVAL A PŘEDKLÁDÁ POSKYTOVATELI DOKUMENT VYSTAVENÝ MAKEDONSKOU INSTITUCÍ (RM/CZ111)
Pokud se Makedonský pojištěnec u české zdravotní pojišťovny předem nezaregistroval, potřebuje neodkladné ošetření a předloží ve zdravotnickém zařízení pouze Makedonský formulář RM/CZ 111 (Potvrzení o nároku na věcné dávky při přechodném pobytu v ČR), je třeba rozlišovat, zda jde o ošetření ambulantní, nebo o hospitalizaci.
V případě hospitalizace si makedonský pojištěnec přímo v nemocnici vybere českou pojišťovnu, která bude nadále jeho pojišťovnou v místě pobytu.
-    Na tuto pojišťovnu se nemocnice obrátí s jeho formulářem RM/CZ 111 a požádá ji, aby tohoto pacienta zaregistrovala.
-    Zároveň oznámí této pojišťovně jeho hospitalizaci, a to pokud možno prostřednictvím formuláře Oznámení o nemocničním léčení CZ/RM 113, na němž vyznačí především diagnózu a předpokládanou dobu hospitalizace pacienta. Oznámení lze provést i neformálně.
-    ZP makedonského pojištěnce zaregistruje. Touto dodatečnou registrací na sebe pojišťovna bere povinnost úhrady takto poskytnuté péče.
V případě ambulantního ošetření bude po makedonském pojištěnci vyžadována hotovostní platba, i když disponuje v Makedonii vystaveným formulářem.
-    Lze ho v tomto případě upozornit na to, že si takto uhrazenou částku může po návratu do Makedonie nechat refundovat.
-    Výše úhrady by měla odpovídat maximální ceně hrazené v rámci českého systému veřejného zdravotního pojištění.
-    Pokud by však z nějakého důvodu nemohl nebo přímo odmítl zaplatit, může se lékař s jeho v Makedonii vystaveným formulářem obrátit na některou z českých zdravotních pojišťoven a požádat ji o dodatečnou registraci ošetřeného makedonského pojištěnce. Touto dodatečnou registrací by na sebe pojišťovna vzala povinnost úhrady takto poskytnuté péče.

POSTUP V PŘÍPADĚ, ŽE SE MAKEDONSKÝ POJIŠTĚNEC OBRACÍ NA POSKYTOVATELE BEZ DOKLADU O REGISTRACI U ZP, I BEZ FORMULÁŘE RM/CZ111 VYSTAVENÉHO MAKEDONSKOU INSTITUCÍ
V případě, že jde o ambulantní ošetření, je po něm vyžadována hotovostní úhrada. Lze jej upozornit na možnost refundace částky po návratu na území státu, kde je pojištěn.
V případě hospitalizace existují dvě možnosti.
- Účtovat náklady přímo pacientovi (v případě, že jde o krátkodobé ošetření a lze předpokládat, že bude péče pacientem uhrazena), nebo
- pokusit se získat jeho nárokový doklad z Makedonie (lze i prostřednictvím české ZP nebo CMU).
Kontakt na makedonské styčné místo pro oblast zdravotního pojištění naleznete zde
Pokud jsou účtovány náklady pacientovi, měla by být jejich výše omezena maximální cenou platnou v rámci českého veřejného zdravotního pojištění.  
Pokud se poskytovatel pokusí získat nárokový doklad, měl by od pacienta nejdříve zjistit, kde je pojištěn.
Vyžádání dokladu může proběhnout i např. prostřednictvím rodinného příslušníka nebo doprovodu hospitalizovaného pacienta. Po získání dokladu se nemocnice může na českou pojišťovnu obrátit se žádostí o dodatečnou registraci pacienta.
V každém případě může česká zdravotní pojišťovna zaregistrovat cizího pojištěnce a tím na sebe převzít povinnost úhrady poskytnuté péče pouze v případě obdržení formuláře RM/CZ 111 o nároku na věcné dávky při pobytu v ČR, kterým makedonský nositel zdravotního pojištění de facto  potvrzuje, že za péči uhrazenou výpomocně na území ČR zaplatí.

Kontaktní informace

Kompletní kontakty naleznete zde!
Kancelář zdravotního pojištění, Praha 3, Žižkov, nám. W. Churchilla 1800/2, PSČ 130 00, Tel: +420 236 033 411; Fax: +420 222 734 951, IČ: 70938393,
Email: info @ kancelarzp.cz ; www: http://www.kancelarzp.cz/; Datová schránka: 939ut2i