Jste zde: Home Pro zdravotnická zařízení Žádost o doklad o pojištění v EU

Žádost o získání dokladu o pojištění ze zahraničí

Žádáme o ověření nároku na poskytnutí nezbytné zdravotní péče a vydání potvrzení dočasně nahrazující EHIC (REPL) pro níže uvedeného pojištěnce.
(Údaje označené * jsou povinné. V případě Německa, Nizozemí a Švýcarska prosím vyplňte i adresu případně pojišťovnu ve státě pojištění.)

Bydliště a pojišťovna ve státě pojištění:


Identifikace žádajícího poskytovatele zdravotní péče:

 

Nepovinná příloha (např. naskenovaný doklad):

Kontaktní informace

Kompletní kontakty naleznete zde!
Kancelář zdravotního pojištění, Praha 3, Žižkov, nám. W. Churchilla 1800/2, PSČ 130 00, Tel: +420 236 033 411; Fax: +420 222 734 951, IČ: 70938393,
Email: info @ kancelarzp.cz ; www: http://www.kancelarzp.cz/; Datová schránka: 939ut2i